يعود لأسباب هرمونية أو كروموزومية أو جينية اوانسدادية للبربخ أو الاسهر أو القنوات الدافقة
10% من العقيمين يعانون من غياب الحيوانات المنوية في السائل المنوي


اسباب متعددة

د.كمال.أ.حنش

إن حوالي 15% من المتزوجين يفشلون في الإنجاب وتكون مسؤولية الرجل المباشرة في العقم حوالي 20% وقد تتشارك العوامل الذكرية والانثوية بنسبة حوالي 30% إلى 40% من تلك الحالات وغياب الحيوانات المنوية التام في السائل المنوي يكون عادة بمعدل 1% عند جميع الرجال وحوالي 10% عند العقيمين منهم ولأهمية هذا الموضوع شكلت الجمعية الأميركية لجراحة المسالك البولية والتناسلية والجمعية الأميركية للطب التوالدي لجنة خاصة لدراسة وتوفير التوجيهات الطبية حوله التي نشرت حديثاً في مجلة )العقم والعقام( الأميركية فكم من سؤال وجيه يوجهه لنا أسبوعياً العديد من الرجال في مختلف الأعمار حول أسباب غياب الحيوانات المنوية في سائلهم المنوي وكيف يتم تشخيصه وهل هناك أي علاج فعال له وما هي نسبة نجاحه ومضاعفاته فاليكم الاجوبة لتلك الأسئلة حسب المنشورات الطبية وخبرتنا الطويلة بمعالجة الآلاف من المرضى المصابين بتلك الحالة المنغصة لحياتهم والتي تسبب لهم الإحباط والقلق والكآبة والمشاكل الزوجية أحياناً التي قد تؤدي إلى الطلاق. التشخيص الأولي لتلك الحالة يتم بفحص السائل المنوي على مرحلتين تحت المجهر بعد تنبيذه بسرعة 3000غ أو أكثر لمدة 15دقيقة الذي قد يظهر غياب الحيوانات المنوية التام وبعد التأكد من التشخيص بذلك التحليل يباشر الاخصائي في جراحة المسالك البولية والتناسلية بإجراء المزيد من التحاليل للتفريق بين الأسباب الانسدادية للقنوات المنوية أو البربخ أو الأبهر أو القنوات الدافقة وبين وجود ضمور جزئي أو كامل في الخصية مع فشل الانطاف على مراحله وأسبابه والسبل العلاجية لكل من تلك الحالات مع أمل نجاحها وينقسم غياب الحيوانات المنوية إلى 3فئات حسب أسبابه، أولها العوامل الهرمونية والوراثية وثانيها الآفات والتشوهات التي تصيب الخصيتين وثالثها انسداد الأبهر أو البربخ أو القنوات الدافقة التي تحول دون وصول الحيوانات المنوية إلى السائل المنوي ويقوم التشخيص على استنطاق المريض حول مدة عقمه واحتمال خصوبته الماضية وإصابته بالتهاب الخصية الفيروس النكافي بعد سن البلوغ وعدم نزوح خصيتيه إلى الصفن وإصابته الرض على الحوض أو تعرضه لعملية جراحية في المنطقة الأربية كالفتاق مثلاً أو في الحوض أو لمواد سامة أو للمداوة الإشعاعية أو المعالجة الكيميائية أو إصابته السابقة بالتهاب البربخ أو الاحليل أو تعرضه أيضاً حديثاً للحرارة المرتفعة. ويدقق الطبيب المعالج حول العقاقير التي يتناولها المريض حالياً أو التي استعملها في الماضي وحول التاريخ العائلي للتشوهات الخلقية أو التخلف العقلي أو العقم أو التلييف الكيسي. ويتم بعد المقابلة فحص سريري يشمل حجم الخصيتين وتماسكها والمظاهر الرجولية والتثدي ووجود الأسهرين وتماسك البربخين واكتشاف الدوالي أو آفات في البروستاتا وتجري بعدها تحاليل مخبرية أولية حول معدل الهرمون المذكر التستوستيرون والهرمون المحث للجريبات FSTL وأحياناً البرولكتين )هرمون الحليب( وغيرها حسب العلامات السريرية. وبناء على نتائج الاستنطاق والفحص السريري ونتائج التحاليل يتم تشخيص أسباب غياب الحيوانات المنوية في السائل المنوي التي تحدد نوع المعالجة ومعدل نجاحها وتقسم تلك الأسباب إلى فئتين رئيسيتين أولها انسداد الشبكة الخصيوية أو البربخ أو القنوات الدافقة أو غياب الاسهرين أو اسندادهما وثانيها ضمور الخصيتين الجزئي أو الكامل لأسباب هرمونية أو كروموزومية أو جينية أو التهابية. ففي حال وجود حجم طبيعي للسائل المنوي الذي يتجاوز 1.5أو 2ميلي ليتر مع معدل طبيعي للهرمون النخامي FSH وحجم طبيعي للخصيتين مع تماسكها المتين يكون السبب الرئيسي للعقم وغياب الحيوانات المنوية أما غياب الاسهرين وأما انسداد القنوات التناسلية التي ذكرناها آنفاً ولاثبات التشخيص يقوم الاخصائي بأخذ خزعات من خصية أو خصيتين التي إذا ما اظهرت وجود انطاف طبيعي داخلها تؤكد وجود الانسداد وأما إذا ما كشف الفحص السريري غياب الاسهرين أو أسهر واحد يتم إجراء أشعة فوق الصوتية على الكليتين لاستثناء غياب احداهما التي قد تحصل بنسبة حوالي 10% إلى 25% من تلك الحالات، وعلى الحويصلات المنوية والأسهر الداني لاستثناء تشوهات خلقية فيهما وبناء على ترابط غياب الأسهر مع تشوهات جينية تسبب التليف الكيسي في الرئتين بنسبة حوالي 75% من تلك الحالات فإنه في غاية الأهمية تعيين الخلل الجيني CFTR عند الزوج والزوجة وتحويلهما إلى أخصائي الأمراض الوراثية قبل المباشرة بالعلاج لمناقشة احتمال إصابة جنينهم بذات التشوهات الجينية وبالعقم. وحيثما أن انسداد البربخ هو السبب الرئيسي لغياب الحيوانات المنوية الانسدادي فتتم معالجته بإجراء جراحة مجهرية وتحويل البربخ إلى الأسهر فوق الانسداد مع احتمال ظهور حيوانات منوية بعد العملية بنسبة حوالي 60% وحصول الحمل بمعدل حوالي 40%. وأما إذا ترافق غياب الحيوانات المنوية في السائل المنوي مع انخفاض حجم السائل إلى أقل من 1.5ميلي ليتير فيجب إجراء أشعة فوق الصوتية على البروستاتا والحويصلات المنوية وقنوات الدفق لاستثناء وجود انسداد في تلك القنوات يمكن معالجتها بواسطة التنظير وقطع الاكيمة المنوية ونتج تلك القنوات مع أمل حصول حمل بنسبة حوالي 35% من تلك الحالات. ويمكن أن يعود انخفاض حجم السائل المنوي أيضاً إلى تخاذل القذف أو تدني مستوى الهرمونات النخامية أو تراجع السائل المنوي المقذوف إلى المثانة فيمكن معالجة تلك الحالات بالعقاقير مع نتائج معتدلة من النجاح. وفي حال تشخيص ضمور جزئي أو كامل للخصية في الفحص النسيجي على غزعاتها فإنه من الضروري إجراء مسح كروموزومي لكشف تشوهات في عدد الكروموزومات كما يحصل في تناذر كلينفيليتر أو خبن في بعض أقسام كروموزوم Y الذكري في منطقة AZF في فئاته أ، ب، ج التي تحدد نسبة نجاح التلقيح بالحيوانات المنوية في البيوضات ومعدل التشوهات الخلقية التي قد تتواجد عند الجنين بما يستدعي مناقشة تلك الاحتمالات ما بين الزوجين وأخصائي الأمراض الوراثية قبل المباشرة بالتلقيح لكي يتفهموا تماماً احتمال حصول تلك التشوهات عند ولدهما وإصابته بالعقم لاحقاً ولكي يقرروا إذا ما يصرون على التلقيح بالرغم من تلك المخاطر وقد أظهرت عدة اختبارات أن التشوه الكروموزومي مع زيادة عدد الكروموزومات أو تشويهها يصيب حوالي 7% من الرجال العقيمين مع نسبة حصوله بمعدل حوالي 10% إلى 15% في حال غياب تام للحيوانات المنوية في السائل المنوي مع تشخيص تناذر كلينفيليتر في حوالي 75% من تلك الحالات وأن خبن بعض الجينات في كروموزم Y في منطقة AZF قد يصيب حوالي 10% إلى 15% من الرجال العقيمين وتحدد فئته نجاح التلقيح ففي حالات تشخيص غياب تام للحيوانات المنوية في السائل المنوي مع انعدام الانطاف الجزئي أو الكامل في الفحص النسيجي على خزعات الخصية يمكن رشف أو استئصال الحيوانات المنوية من الخصية بالإبرة أو بالطريقة المفتوحة أو بإجراء عملية مجهرية لكشف النبيبات الخصيوية التي تحتوي على النطاف واستئصالها وحفاظها قرياً في المختبر لاستعمالها لاحقاً في تلقيح البويضات وأما نسبة تواجد الحيوانات المنوية حسب نتيجة الفحص النسيجي فتكون عادة في حدود 75% إذا ما اظهر هذا التحليل نقص شديد في الانطاف Hypospermatogenesis وحوالي 47% إذا كان التشخيص توقف الانطاف في مراحله الأخيرة قبل ظهور الحيوانات المنوية Maturatian arrest وحوالي 30% إذا ما حصل ضمور شديد مع غياب تام للحيوانات المنوية وتخاذل كامل لعملية الانطاف مع وجود خلايا سرتولي فقط Sertoli cell في الفحص النسيجي الذي يستدعي عادة الكشف الجراحي المجهري وأخذ العديد من الخزعات قد تصل إلى حدود 60إلى 80خزعة أحياناً أو استعمال ابرية خاصة لاستئصال الحيوانات المنوية منهم عدة مناطق من الخصية. وفي حال فشل تلك الوسائل في الحصول على الحيوانات المنوية للتلقيح يمكن إعادة استعمالها مع نسبة عالية من النجاح. فبالخلاصة أن غياب الحيوانات المنوية التام في السائل المنوي قد يعود إلى أسباب انسدادية للبربخ أو الاسهر أو القنوات الدافقة أو أسباب هرمونية أو كروموزومية أو جينية التي قد تسبب ضموراً جزئياً أو كاملاً للخصيتين مع تخاذل تام أو جزئي للانطاف يمكن استعمال الجراحة التصحيحية أو تلقيح البويضات بالحيوانات المرشوفة أو المستأصلة من الخصية بالإبرة أو بالجراحة المجهرية مع معدل النجاح بالنسبة إلى الإخصاب ما بين 30% إلى 40% ونسبة الحمل والولادة حوالي 30% إن شاء الله وحتى إذا ما فشلت الجراحة التصحيحية في بروز الحيوانات المنوية في السائل المنوي في حالات انسداد البربخ فيمكن في تلك الحالات إعادتها أو الحصول على الحيوانات المنوية بواسطة أخذ خزعات من الخصية وتلقيحها في البويضات مع نسبة نجاح حصول الحمل حوالي 40% إلى 50% من تلك الحالات إن شاء الله.